医疗保险IC卡管理信息系统设计

　一、医保管理系统概述

　职工医疗保险是社会保障体系的重要内容，现代医疗保险管理是一项复杂的工程，它涉及面广、工作量大，城镇所有的用人单位，包括企业、机关、事业单位等所有职工、退休（职）人员以及城镇个体劳动者、自由职业者都要参加医疗保险。除了管理参保单位及人员外，医疗系统还涉及到各级医疗机构，并且需要建立相应的管理机构------医疗保险管理中心。医保中心主要的工作是：对参保范围内的各类人员进行管理；负责统筹基金、个人帐户的建立和使用；负责基本医疗保险费的征收、医疗保险基金的管理和支付，并对基金的使用情况进行监督。要想管理好这样一个复杂的系统，必须依靠实用可靠的管理信息系统。

　医疗保险IC卡管理信息系统是根据医保管理的特点，综合利用先进的计算机技术、网络技术、数据库技术、IC卡技术及MIS理论，实现了医疗保险管理机构与各定点医疗机构的连接，医疗机构与参保人员方便灵活的交互，能对各种数据进行分散处理、集中管理、实现与定点医疗机构的数据交换和结算、参保单位或个人保险基金的自动征集和入帐，并及时有效地掌握医疗保险基金宏观和微观的收支状况，准确地提供医疗保险的各种分析数据和报表，完成对个人帐户的精确管理。

　二、医疗保险系统介绍

　（一）系统目标

　以先进的计算机管理手段建立医疗保险IC卡管理系统，为医保制度实施提供技术保障，提高医疗保险管理水平，提高决策科学性。系统具有强大处理能力和完善的功能。

　（二）系统要求

　１、对系统先进性的要求：系统要求个医疗机构必须与医保中心以实时方式进行数据交换，要求软硬件平台有良好的性能，选用大型关系数据库系统，使用IC卡技术。将当今先进的计算机技术、网络技术、通信技术和IC卡技术集成起来，开发的信息管理系统必须具有先进性。同时，系统应满足开放标准，有较好的通用性。
　２、对系统实用性的要求：系统操作必须简便、安全，管理信息系统必须功能齐全，满足各个模块的既定要求，能切实为医保管理解决问题。系统应具备有很强的灵活性，可根据实际情况来满足实际需要。系统还要有很强的数据库查询和统计输出功能。系统中的所有数据应符合完整性要求。
　３、对系统安全性、可靠性要求：针对医保系统的安全问题，要求从三方面给予保证：

　（１）系统安全措施

　医保系统涉及到投保基金、安全管理和医疗承保机构、投保人、医疗服务机构等各方的利益，因此必须具有一系列的安全措施以确保医疗投保基金的安全管理和上述各方的利益。

　硬件平台及操作系统安全性
　数据库系统安全机制
　应用软件授权保密措施
　IC卡安全保障：充分利用IC卡特有的安全措施，杜绝伪造、非法冒用，并对卡上信息根据情况进行禁改

　（２）系统的可靠性

　医保系统是一个要求实时处理的系统，对系统可靠性有很高的要求，一旦系统出现故障，就会导致系统无法运转，导致参保人员无法按正常程序看病。

　系统的可靠性措施有：

　采用先进的容错技术，保证系统网络、硬件正常运行
　性能优异、运行可靠的操作系统
　关系数据库的可靠性措施，如日志、备份
　数据备份措施

　（三）系统运作过程及功能

　医保管理系统由医保中心管理系统、IC卡管理系统、定点医院管理系统和定点药房管理系统四部分构成，提供先进的计算机管理手段，以高效率、安全、可靠为主要特征。

　１、医保系统运作

　医疗保险的基本运作过程是：

　①医保中心为参保单位／人员建档，并确定应缴费金额。
　②医保中心为参保人员建立个人帐户并发医保卡。
　③参保单位或人员定期（按月）到医保中心缴费，所缴费用按一定比例划入统筹帐户及个人帐户。
　④对未缴费或欠缴单位／人员，医保中心发出催缴通知。
　⑤参保人员持IC医保卡到指定医院门诊看病，费用由个人帐户支付，超支自理。
　⑥参保人员到指定医院住院治疗，费用按统筹基金支付，同时个人也要负担一定比例。统筹基金支付实行起付标准、分段计算、累加支付的办法。
　⑦医保中心与定点医院／药房结算费用，交换数据（如黑名单等）。
　⑧凡参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费的，方可享受医疗保险待遇。

　２、功能子系统简介

　（１）医保中心管理子系统：该子系统供医疗保险管理机构使用，主要实现投保人员管理、基金管理、结算、黑名单管理、查询、统计、报表输出、审核、系统维护等功能。
　（２）IC卡管理子系统：该子系统供医疗保险管理机构发卡使用，主要实现医疗卡注册、初始化及个人化。
　（３）定点医院管理子系统和定点药房管理子系统：该子系统供定点医院及药房使用，主要实现处方审核与录入、就诊费用结算、系统查询与维护等功能。系统功能结构如图二。

　３、医保卡内容

　医保卡内信息主要有：卡号、参保人姓名、身份证号码、出生年月、家庭住址、联系电话、卡状态、参加工作时间、上年工资、上年结转、帐户金额、就诊记录号、费用累计等。

　（四）系统软硬件平台

　本系统使用的主要软硬件为：

　中心服务器：IBM H70小型机或IBM NetFinity 7000 M10微机服务器。
　备份工具：磁带机。
　路由器：CISCO 3600、CISCO 2600系列。
　交换机：CISCO 3000、CISCO 2900系列。
　工作站：主流PC机。操作系统：UNIX。数据库：ORACLE。
　通信线路：DDN专线，PSTN为备份线路。
　IC卡读写器：通用读写器。IC卡芯片：SLE4428或CPU卡。

　三、结束语

　本医保系统设计要求合理，所用的技术在未来几年内不会被淘汰，并有一定的扩广能力，能方便地与国家“金卫”工程连网。